Заявка на организацию медицинской помощи для застрахованных по добровольному медицинскому страхованию

 
Обработка заявок осуществляется только в рабочие дни
Суббота, воскресение, государственные праздники и нерабочие праздничные дни - выходной.
Заявка, оставленная в выходной день, будет обработана в ближайший рабочий день.
Заявка на организацию медицинской помощи, поданная до 12.00 в рабочий день, обслуживается в этот же день. 
Если заявка подана в  выходной день  или после 12.00  в рабочий день , то заявка выполняется  в следующий за днем подачи рабочий день.
 
Суббота, воскресенье, государственные праздники и нерабочие праздничные дни - выходной.
*Фамилия
*Имя
*Номер страхового полиса:
Дата рождения
(ДД-ММ-ГГГГ):
*Регион
*Город, где необходимо организовать медицинскую услугу:
*Вид медицинской услуги (консультация врача, исследование):
Кто рекомендовал/направил (специальность врача):
*Желательная дата и время медицинской услуги:

Контактные данные

*Номер телефона
E-Mail
Дополнительная информация:
Электронные копии документов(до 20mb, упакованные в один архив в формате .zip)
*Введите код,
указанный на картинке