Заява на арганізацыю медыцынскай дапамогі для застрахаваных па дабравольнаму медыцынскаму страхаванню

УВАГА!
Заява на арганізацыю медыцынскай дапамогі, пададзеная да 12.00, абслугоўваецца ў гэты ж дзень, пасля 12.00 - у наступны за днём падачы працоўны дзень.
 
*Прозвішча
*Імя
*Нумар страхавога поліса:
Дата нараджэння
(ДД-ММ-ГГГГ):
*Рэгіён
*Горад, дзе неабходна арганізаваць медыцынскую паслугу:
*Від медыцынскай паслугі (кансультацыя ўрача, даследаванне):
Хто рэкамендаваў/накіраваў (спецыяльнасць урача):
*Пажаданая дата і час медыцынскай паслугі:

Кантактныя даныя

*Нумар тэлефона
E-Mail
Дадатковая інфармацыя:
Электронныя копіi дакументау(да 20mb, у адным архiве, у фармаце .zip)
*Увядзіце код,
пазначаны на малюнку